Adhésion à Québec-France
Membre
Genre d'adhésion
*
:
Nouveau membre
Renouvellement d'adhésion
Adhésion au niveau national :
Centre d’intérêt
Club des passionnés
Membre individuel :
1 an (30$)
2 ans (55$)
Couple/famille :
1 an (40$)
2 ans (75$)
Membre de 18 à 25 ans :
1 an (10$)
Organisation :
1 an (60$)
2 ans (105$)
Membre bienfaiteur :
1 an (100$)
Choix de la régionale
*
:
Baie-des-Chaleurs
Bas-St-Laurent
Centre-Du-Québec
Chambly-Vallée du Richelieu
Côtes-de-Gaspé
Côte-du-sud
Haute-Yamaska
Havre-Saint-Pierre
La Cuivrée
Lanaudière
Laval
Le P'tit-train-du-Nord
Mauricie
Montérégie
Montréal
Outaouais
Piékouagami
Portes-des-Laurentides
Québec
Recollet
Rive-Droite-de-Québec
Saguenay
Seigneuries-la-Capitale
Sept-Îles
Sherbrooke
Information personnelle
Prénom
*
:
Nom
*
:
Numéro civique
*
:
Rue
*
:
Case postale :
Ville
*
:
Province
*
:
Code Postal
*
:
Téléphone domicile
*
:
Téléphone travail :
Courriel valide
*
:
Profession (antérieure si à la retraite) :
Personne qui vous a référée :
Catégorie d’âge :
moins de 18 ans
18 à 29 ans
30 à 39 ans
40 à 49 ans
50 à 59 ans
59 ans et +
Vous devez avoir en main votre carte de crédit avant de transmettre votre inscription.
*
Champs obligatoires